西北师范大学心理学院实验中心实验室使用申请书

申请书填写者已经阅读了《西北师范大学心理学院实验中心实验室使用的基本规定》。

请填写者确认签字：

申请使用时间为        年   月    日    至      年   月   日  

1.  课题题目

2a.  指导教师信息

姓名:                 

单位: 西北师范大学心理学院       其他，请写明                       

电话 :                传真：         E-MAIL:   

2b.  研究主试人员信息

姓名 1:         单位                   类别               年级            

姓名 2:         单位                   类别               年级                          

（1）手机：              邮件：                           QQ：                           

（2）手机：              邮件：                           QQ：  

3.  研究目的简介:

4. 被试信息（性别、年龄、来源、教育程度、数量）：

5. 实验设计与方法（实验材料、自变量、因变量、实验设备、实验环境、每个被试正式实验的时间）:

6. 被试实验安排时间表（给出计算依据）:

7.经费支持（课题名称、类别、主持人、经费额度、执行时间）

8.成果预期（依据本实验室数据完成投递论文的时间、发表论文的时间以及论文的级别）

9. 指导教师确认书：

本人申明所填写内容属实，将严格按照申请书中有关内容从事实验和研究，严格遵守国家法律和心理学院有关规定，保护被试健康、权益和隐私。本人有责任将实验中出现的的问题如实向心理实验中心汇报，并按照心理学院学术委员会的要求改正。

指导教师签名：                               日期：

10.评审意见：

                            评审专家签名：                          日期：

11. 心理学院实验中心：

以下签名确认心理学院实验中心已经审核并通过该项研究工作在本学院进行。

心理学院实验中心负责人签字：                              日期：